Nom:...............................................................................................................……...……………………......
Prénom:...........................................................................................................……………..............................
Adresse...............................……………………………………….......…........................................................
CP: ....................................………………............
Ville : ...................................……………........................
Tél:..................................................…………………………….....................................................................
E.mail:.....................................................................................…………………………..................................
Date de naissance : .........................
Nationalité :…………….…………Profession :…………….....…
Catégorie de membres :
actif: 20 euros
personne morale: 600 euros
Règlement par : Chèque espèces
Fait le :
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signature :
Association “Les Marguerites ”
20 rue Severo 75014 Paris. 06 07 90 76
associationlesmarguerites@gmail.com
(association loi de 1901 enregistrée à la préfecture
de Paris)
